Hoće li Hrvatska morati povećati izdvajanja za javno zdravstvo

Gotovo svaki ministar zdravstva, pa tako i Vili Beroš, barem jednom u mandatu pušta probne balone o povećanju doprinosa za zdravstvo.

Doprinos trenutno iznosi 16,5% na takozvanu bruto I (jedan) plaću. Radnik zaposlen u Zagrebu, s neto plaćom od 6,000 kuna koji nema djece ni drugih olakšica, za zdravstvo izdvaja 1,365 kuna na mjesec ili 16,380 kuna na godinu. Radnik s plaćom od 9,000 kuna izdvaja 2,175 kuna mjesečno ili 26,100 kuna na godinu. Dakle, ako je neto plaća veća za 50%, iznos doprinosa za zdravstvo raste 58%. U formule je implicite ugrađena progresivnost u odnosu na neto isplaćenu plaću.

Logika javnozdravstvenoga doprinosa razlikuje se od logike plaćanja premije za policu privatnog zdravstvenog osiguranja. Njezina cijena (premija) ovisi o zdravstvenom stanju osobe, ponajviše o dobi. Implicitna polica HZZO-a je javna. To znači da kroz doprinos, osim za vlastitu skrb u slučaju potrebe, plaćamo i zdravstvenu skrb za ljude koji ne plaćaju doprinose – djecu, nezaposlene, umirovljenike. Jer, javnozdravstveno osiguranje u Hrvatskoj je univerzalno, solidarno.

Dok je tako, a tako je zapisano u Ustavu, država niti jednom građaninu ne može dopustiti izlazak iz obveze plaćanja doprinosa prema načelu “prestajem plaćati doprinose i neću koristiti usluge javnog zdravstva” (bez obzira koristi li te usluge ili ne). Kada bi se primijenilo takvo načelo, javnozdravstveni sustav bi nestao ili bi se morao u najvećoj mjeri financirati iz općih izvora, ponajviše iz PDV-a i trošarina. A ti izvori su već opterećeni plaćanjem za druge javne funkcije.

Pogledaju li se financijski izvještaji HZZO-a (koji posluje samostalno, izvan državne riznice) teško je shvatiti zašto se javno-zdravstveni sustav stalno nalazi u financijskim poteškoćama. Prihodi HZZO-a 2020. Iznosili su 27,3 milijardi kuna ili 0,7% više nego 2019. To je izvrsno s obzirom da je BDP u međuvremenu pao 8,4%,. Udjel prihoda HZZO-a u BDP-u zapravo se povećao sa 6,7% 2019. na 7,4% BDP-a 2020. U tome je važnu ulogu imala pandemija.

Zvučat će iznenađujuće, ali HZZO je u 2020. ostvario višak u poslovanju (602 milijuna kuna). U isto vrijeme, ukupan dug HZZO-a na dan 31.12.2020. iznosio je 4,2 milijarde kuna, u čemu je dospjeli a neplaćeni dug iznosio 657 milijuna. Stoga je veoma teško znati na što se odnosi iznos od 6,5 milijardi kuna obveza s kojim se ovih dana barata u PR ratu između vlade i dobavljača lijekova. Ako je to ukupan dug (što bi značilo da se 4,5 milijarde s kraja prošle godine povećalo na 6,5 milijardi do kraja prvog kvartala), onda nije riječ o dospjelom, a neplaćenom dugu, nego se radi u ukupnom dugu. Međutim, ako toliko iznosi dospjeli, a neplaćeni dug, onda javni financijski izvještaji HZZO-a s krajem prošle godine ne štimaju (jer se dospjeli a neplaćeni dug teško mogao povećati s 657 milijuna na 6,5 milijardi u tri mjeseca). Netko bi to trebao malo pobliže objasniti ako nas već gnjave s dugovima zdravstva: koje su metodologije definiranja dospjelog a neplaćenog, te ukupnog duga, koji su točni iznosi i kako su se ti iznosi mijenjali proteklih mjeseci.

Relevantnih međunarodnih usporedbi nema, jer se situacija s financiranjem u zdravstvu (i na prihodnoj i na rashodnoj strani) u zadnje dvije godine jako promijenila. Valjda ne treba objašnjavati zašto.

Zadnji podaci na Eurostatu odnose se na 2018. godinu, a tada su ukupni izdaci za zdravstvo u Hrvatskoj iznosili 6,8% BDP-a, od čega se na javni dio odnosilo 5,7% BDP-a (danas je to, kao što smo pokazali, mnogo više). Stoga jedino vrijedi zabilježiti da je razlika između ukupnih i javnih izdataka za zdravstvo u Hrvatskoj svega 1,1% BDP-a (=6,8-5,7% za 2018.). Ta razlika, koja se u međuvremenu nije značajno promijenila, odražava privatne izdatke “iz vlastitoga džepa”. U Hrvatskoj su takvi izdaci veoma mali, uz Rumunjsku najmanji u EU. Europski prosjek privatnih izdataka je 2% BDP-a, a najveći je u Portugalu (3,6%), a izvan EU u Švicarskoj (4,2%).

Iz ovog se podatka ne može ništa zaključiti. Relativno mali privatni izdaci mogu značiti tri stvari: (1) ljudi ne brinu o vlastitome zdravlju, (2) ljudi bi brinuli, ali su siromašni pa ne mogu plaćati i (3) javno zdravstvo pruža izdašnu uslugu koja zadovoljava uvjerljivo najveći dio zdravstvenih potreba ljudi. Naravno, moguća je i svaka kombinacija ovih objašnjenja.

Određeni uvid mogle bi pružiti ankete o zadovoljstvu građana zdravstvenim uslugama. Međutim, redovitih, sveobuhvatnih i ažurnih rezultata anketa koje bi bile usporedive s drugim zemljama prema mojim saznanjima nema. Postojale su ankete o percepciji kvalitete pristupa uslugama javnog zdravstva u kojima je Hrvatska stajala solidno – oko sredine EU – što se objašnjava tradicijom i razgranatim sustavom ordinacija obiteljske medicine. Postoji i mogućnost mjerenja učinkovitosti zdravstvenog sustava uz pomoć očekivanog trajanja zdravog života, no to je jako neprecizno jer godine očekivanog zdravog života ne zavise samo o ponudi zdravstvenih usluga, nego i ponašanju na strani potražnje (o obrazovanosti, navikama i kulturi ljudi). A rezultat bi bio porazan, jer je Hrvatska prema tom kriteriju među najlošijima u EU.

Kada se u javnosti želi istaknuti potreba za povećanjem prihoda sustava javnog zdravstva (“jer Hrvatska izdvaja premalo”) često se odabere statistika Eurostata koja pokazuje izdvajanja po stanovniku u eurima u tekućim cijenama. No, to je pogrešna metrika što ćemo ilustrirati primjerom. Zamislite dva jednako obučena liječnika obiteljske medicine u Anconi i Zadru. Prvi ima znatno veću plaću (jer plaće su u Italiji općenito veće), ali ne pruža puno bolju uslugu. Veći nominalni troškovi u Italiji ne odnose se samo na plaće nego i na brojne druge inpute u proces proizvodnje zdravstvenih usluga (npr. najam ili amortizacija prostora, neki lijekovi i potrepštine, a jedino je tehnologija vjerojatno sličnih cijena). Stoga izdatke treba mjeriti prema paritetu kupovne moći – korigirati ih za razliku u prosječnim cijenama zdravstvenih inputa. Provježbajte malo sami: ako zemlja A za zdravlje izdvaja 3,000 eura po osobi godišnje, a zemlja B 1,500 eura, ali su cijene odnosno troškovi u zemlji B u prosjeku 50% niži (a kvaliteta je jednaka!), onda se za zdravstvo u zemlji A realno ne izdvaja dva puta više (3,000/1500), nego su realna izdvajanja jednaka ((3000/1500)*0,5). Naravno, malo je vjerojatno da će u tom slučaju kvaliteta biti jednaka, ali shvatili ste numeričku vježbu.

Numerička vježba nam služi za shvaćanje prikaza na sljedećoj slici. Svaka europska zemlja je jedna točka. Položaj zemlje-točke određen je realnim stupnjem gospodarskog razvitka na osi x i realnim izdvajanjima za zdravstvo po stanovniku u toku jedne godine na osi y. Vidimo svojevrsnu zakonitost: realni izdaci za zdravstvo po stanovniku prvenstveno su određeni dostignutim stupnjem gospodarskog razvitka. Otud slijedi i normativni dio zaključka: gospodarski rast je najsigurniji način održivog povećanja realnih ulaganja u zdravstvo.